Aanmeld Formulier
Hoe bent u op onze website terecht gekomen?
Via een advertentie in ... (vul hieronder in)
Via een
zoekmachine, nl... (vul hieronder in).
Via een
maatzorg Careyn
Via familie of bekenden, nl... (vul hieronder in)
Anders, nl....
(vul hieronder in)
naam/toelichting:
.
Heeft u al eerder van ons
gehoord?
Ja, ik ben al eerder klant geweest.
Ja, via vriend(in), kennis, familie of collega.
Ja, via de sport die ik beoefen.
Ja, ik ben doorverwezen door mijn huisarts, arts of specialist.
Nee, nog nooit eerder van gehoord.
Heeft u eerder een Skike cursus gevolgd?
nee
ja
Wat is uw lengte?
cm
Wat is uw leeftijd en geboortedatum?
jaar
(dd-mm-jjjj)
Wat is uw geslacht?
Man
Vrouw
Heeft u eigen Skike of poles (stokken)?
nee
ja
Heeft u wel eens problemen met
energie/vermoeidheid?
Nooit
Soms
Vaak
Doet u aan sport?
Nee
Ja, namelijk:
Ik wil ...........? aan de Skike
lessen
beginnen?
Zo snel mogelijk.
Later tijdstip.
Ik wil het echt
graag, maar ik durf niet alleen!
Heeft u gezondheidsklachten of
gebruikt u medicijnen, waarvan u denkt dat het voor ons belangrijk is
om te weten?
Wat heeft u al eerder geprobeerd om
te gaan sporten of meer te bewegen?
Zijn er mensen in uw
omgeving/kennissenkring die met een zelfde idee lopen, om te gaan Skiken?
(Vaak werkt het heel erg motiverend om er sámen voor te gaan!)
Heeft u specifieke vragen die u aan
ons wilt stellen, of zijn er dingen die voor ons belangrijk zijn te
weten?
Om u goed te kunnen informeren,
verzoeken wij u de volgende gegevens in te vullen ''contactpersoon'':
